De farmacotherapeutische behandeling van ouderen met een persoonlijkheidsstoornis is zeer complex. Dit wordt enerzijds veroorzaakt door het interfereren van de persoonlijkheidsproblematiek in de behandeling en anderzijds door leeftijdsspecifieke factoren, zoals polyfarmacie en veranderingen in de farmacokinetiek- en dynamiek. In dit artikel wordt de complexiteit van farmacotherapie geïllustreerd aan de hand van een casus van een 67-jarige vrouw met een borderline persoonlijkheidsstoornis. Er is een uitgebreide behandelvoorgeschiedenis, welke weinig effectief is gebleken in het verminderen van een breed scala aan symptomen. De boodschap van dit artikel is het belang van uitvoering van persoonlijkheidsdiagnostiek en van instelling van farmacotherapie die op de persoonlijkheidsproblematiek is toegespitst. Ook het verminderen van polyfarmacie, vaak een gevolg van de uitgebreide voorgeschiedenis en somatische comorbiditeit, is cruciaal. Daarenboven is er geen wetenschappelijke onderbouwing voor farmacotherapie bij ouderen met persoonlijkheidsstoornissen waarop teruggevallen kan worden. Derhalve is er nood aan wetenschappelijk onderzoek naar dit onderwerp.

Pharmacotherapy in older adults with personality disorders is very complicated. On the one hand, this is caused by interference of the personality disorder in the therapeutic relationship. On the other hand, age specific factors, such as polypharmacy and changing pharmacokinetics and –dynamics play an important complicating role. In this article the difficulties of pharmacotherapy in older adults with personality disorders are illustrated by the description of a case of a 67-year old female with a borderline personality disorder. She has an extensive history of many therapies, which have not been effective in treating a variety of symptoms. This case description emphasizes the importance of making the correct diagnosis and focusing pharmacotherapy on the personality disorder. Also, decreasing polypharmacy, often a consequence of an extensive history of many – both psychiatric and somatic - treatments, plays an important role. There is a lack of evidence on pharmacotherapy in older adults with personality disorders to rely on and therefore there is a need for more research on this subject.


168 Weergaven
0 Downloads
Lees verder

Introductie casus

Op de polikliniek van een expertisecentrum voor persoonlijkheidsstoornissen bij ouderen werd een 67-jarige vrouw opgevolgd nadat zij elf maanden aaneengesloten vrijwillig op een klinische afdeling verbleef in verband met suïcidaliteit. Patiënte is gehuwd en woont samen met haar echtgenoot. Er is sprake van een getraumatiseerde jeugd: seksueel misbruik op jonge leeftijd en affectieve verwaarlozing. Zij werd op haar 25e voor het eerst behandeld door een psychiater in verband met depressie en angstklachten, toen geduid als een neurasthene persoonlijkheid. Patiënte maakte hierna nog tweemaal een depressie door, waarvan éénmaal postpartum op 33-jarige leeftijd. Op 47-jarige leeftijd deed zij voor de eerste keer een tentamen suïcide middels een auto-intoxicatie, waarna zij werd opgenomen op een psychiatrische afdeling algemeen ziekenhuis (PAAZ). Sindsdien is zij continu in zorg geweest bij verschillende GGZ-instellingen, afwisselend ambulant en klinisch. Deze behandeling richtte zich op de depressie en bestond onder andere uit farmacotherapie (antidepressiva), mindfulness en een deeltijd-groepstherapie gericht op depressie. Patiënte raakte overvraagd door de groepstherapie. Ze had moeite om de afspraken over aanwezigheid na te komen en kon de handreikingen niet toepassen in het dagelijks leven. Om deze reden werd hierna meer de nadruk gelegd op activering en structurering middels werk op een sociale werkplaats en creatieve therapie. De farmacotherapie werd gecontinueerd. Patiënte deed nog driemaal een auto-intoxicatie; op 59-jarige, 62-jarige en 65-jarige leeftijd. Aanleidingen hiervoor waren respectievelijk het (deels) wegvallen van steunsysteem door ziekte en overbelasting van de partner, financiële problemen en toename van depressieve klachten na het doormaken van een pneumonie.
Sinds 62-jarige leeftijd is er tevens sprake van overmatig alcoholgebruik, variërend van 2 tot 8 eenheden per dag. De functie van het alcoholgebruik is het dempen van spanningen. Daarnaast zijn er cognitieve stoornissen op het gebied van geheugen en complexe aandacht. De score op de Mini-Mental State Examination (MMSE) wisselde sterk; de score varieerde tussen de 21 en 28 punten gedurende één jaar. Op herhaalde MRI-scans, gemaakt op 62-jarige en 64-jarige leeftijd werden stabiele vasculaire wittestofafwijkingen gezien met lacunaire infarcten. Bij een lumbaalpunctie werden geen afwijkingen gevonden. Deze cognitieve stoornissen kunnen passen bij (restverschijnselen van) de depressie maar een (vasculair) neurodegeneratief beeld kan niet worden uitgesloten. Op somatisch vlak was patiënte bekend met hypertensie, hypercholesterolemie, slaapapneu en TIA’s.
Patiënte werd op 65-jarige leeftijd vrijwillig opgenomen na de vierde auto-intoxicatie.

Beloop

Bij opname gebruikte patiënte nortriptyline 75mg/dag (met een adequate spiegel van 96 ug/L), mirtazapine 15mg/dag en olanzapine 10mg/dag. Daarnaast gebruikte zij somatische medicatie vanwege hart- en vaatziekten en maagklachten (amlodipine 5mg, clopidogrel 75mg, hydrochloorthiazide 25mg, simvastatine 40mg en pantoprazol 40mg).
Voor de behandeling van de comorbide depressie werd tijdens de opname lithiumadditie bij de nortriptyline gestart. Deze werd na 3 maanden weer gestaakt vanwege het uitblijven van effect en vanwege het optreden van een tremor. Tevens werd nortriptyline gestaakt in verband met een verlengde geleidingstijd (qtc-tijd 475 msec), welke normaliseerde na het staken (qtc-tijd 441 msec). Er werd gestart met escitalopram als antidepressivum. Enige tijd hierna ontstond een tinnitus, welke door de patiënt sterk in verband werd gebracht met de start van de medicatie. Tinnitus is gemeld als mogelijke bijwerking van escitalopram. Patiënte ervoer forse lijdensdruk van de tinnitus, waardoor reactief suïcidale ideaties ontstonden. Om deze reden wilde zij de medicatie niet verder continueren. Staken van de escitalopram verminderde de tinnitus niet. Drie maanden na ontslag werd besloten om bupropion toe te voegen, vanwege toename van de depressieve klachten en inactiviteit. Hierop werd patiënte actiever en nam zij meer initiatief. Dit werd bevestigd door haar echtgenoot, maar niet ervaren door patiënte zelf. Voor de behandeling van de comorbide slaapstoornis werd temazepam gestart. Vanwege het ontbreken van effect werd dit vervangen door zopiclon en werd later ook promethazine toegevoegd. Voor de behandeling van angstklachten werd alprazolam toegevoegd. Op somatische gronden werden diazepam (vanwege spanningshoofdpijn) en fentanylpleisters (vanwege een verschoven ruggenwervel na een val) gestart.
Vanwege de moeizaam verlopende klinische behandeling werd de diagnostiek heroverwogen en werd een borderline persoonlijkheidsstoornis (BPS) vastgesteld aan de hand van de LEAD-standaard. Deze standaard staat voor ‘Longitudinal, Expert and All Data’ 1 en is gebaseerd op consensus tussen experts waarbij tevens gebruik wordt gemaakt van longitudinale gegevens van verschillende bronnen, zowel van de patiënt zelf als van informanten. In deze casus werden klinische observaties van onder andere affectieve disregulatie en impulsieve gedragsontregeling geïntegreerd met diagnostische gesprekken, dossierstudie en heteroanamnese om zo te komen tot de concept DSM-5-classificatie ‘borderline persoonlijkheidsstoornis’. Vervolgens werd deze conceptclassificatie in een multidisciplinair team, met psychologen, psychiaters en gespecialiseerde verpleegkundigen voorgelegd en werd er tot consensus gekomen. Uitgebreid persoonlijkheidsonderzoek aan de hand van persoonlijkheidstests en -interviews bleek niet haalbaar door de beperkte draagkracht, interferentie van haar psychiatrisch toestandsbeeld en crisisgevoeligheid van patiënte. Ook motivatie en introspectief vermogen waren ontoereikend voor zelfrapportage in het kader van persoonlijkheidsonderzoek. Op basis van de LEAD-standaard werden de volgende DSM-5-kenmerken van een borderline persoonlijkheidsstoornis geobjectiveerd. Er was een ernstig, chronisch, wisselend negatief affect. Deze stemmingswisselingen waren meestal een reactie op kleine gebeurtenissen, zoals onverwachte gebeurtenissen of veranderingen in het medicatiebeleid. Patiënte ging op een disadaptieve manier met deze gebeurtenissen om door zich terug te trekken en door prikkels en emoties te dempen met alcohol. Er werd chronisch, ernstig destructief gedrag gezien, zoals recidiverende suïcidaliteit en het eerdergenoemde alcoholmisbruik. Op de voorgrond stond meervoudige affectieve symptomatologie, waarbij op klachtniveau depressiviteit, dysforie en angst een grote rol speelden. Daarnaast was er sprake van een paranoïde vertekend wereldbeeld, waarbij anderen als potentieel bedreigend werden gezien. Hierdoor kon patiënte zich niet openstellen voor diepgaand contact met anderen.
Na 11 maanden werd de klinische behandeling omgezet in ambulante behandeling. Dankzij de gestelde diagnose BPS kon de ambulante behandeling zich meer richten op de persoonlijkheidsproblematiek. Doel van deze behandeling was stabiliteit in het functioneren en voorkomen van suïcidaliteit. Vanwege beperkte introspectie en reflectief vermogen werd ingezet op een steunend-structurerende behandeling en farmacotherapie, met nadruk op activeren en aanbrengen van structuur. Er was een frequente follow-up door een sociaalpsychiatrisch verpleegkundige (spv), die psycho-educatie gaf en gesprekken hield over het leren omgaan met beperkingen. De spv kon eventuele problemen snel signaleren en bood patiënte een veilige therapeutische relatie. Tevens werd de naaste omgeving actief betrokken in het kader van mediatietherapie. Om structuur aan te brengen ging patiënte driemaal per week naar dagbesteding. Uit de voorgeschiedenis bleek dat een persoonlijkheidsveranderende of meer klachtgerichte behandeling niet haalbaar was. Omdat het aanleren van adaptieve copingstrategieën en een adequate emotieregulatie erg moeilijk bleek door de beperkte draagkracht, werd (symptoomgerichte) farmacotherapie toegepast. Deze farmacotherapie richtte zich op het behandelen van de symptomen van de persoonlijkheidsstoornis, zoals affectieve disregulatie en impulsieve gedragsontregeling, maar ook op comorbiditeit, zoals depressie en slaapstoornis.
Vanwege polyfarmacie werd besloten tot geleidelijke vermindering en uiteindelijk staken van de diazepam. Dit is geslaagd in een periode van drie weken. Een maand later werd de promethazine met succes gestaakt. Er werd overwogen olanzapine te saneren in verband met het risico op metabool syndroom. Er werd echter besloten olanzapine te handhaven, gezien de aanwezigheid van cognitief perceptuele symptomen en omdat afbouw in het verleden tot toename van klachten had geleid. Na het saneren van de medicatie voelde patiënte zich opgewekter en energieker en ging haar functioneren vooruit. Voor de behandeling van affectieve disregulatie en impulsieve gedragsontregeling werd gestart met valproïnezuur. Hierna bereikte patiënte stabiliteit. Patiënte werd actiever, constructiever en de suïcidaliteit verdween naar de achtergrond

In de behandelrelatie interfereerde de persoonlijkheid doordat patiënte geneigd was medicatie op eigen initiatief aan te passen en zich terug te trekken uit de behandelrelatie. Door het beperkte vermogen tot zelfreflectie had zij de neiging om de oplossing te zoeken in externe factoren, zoals medicatie. Patiënte ervoer een sterke drang naar autonomie en wilde zelf de controle houden. Door deze behoefte te erkennen en een plaats te geven binnen de behandeling ontstond er meer stabiliteit en verbeterde dit de therapeutische relatie. Patiënte werd nauw betrokken bij het nemen van beslissingen in haar behandeling en zij kreeg de vrijheid om zelf te bepalen. De ambulante behandeling bestond naast farmacotherapie door een psychiater uit psychiatrische intensieve thuisbegeleiding door een gespecialiseerde verpleegkundige en dagbehandeling, opgevolgd door dagbesteding. Samen met patiënte werd een uitgebreid veiligheidsplan opgesteld om suïcidaliteit te voorkomen, dan wel vroeg te signaleren en te interveniëren.

Bespreking

Diagnostiek en behandeling van persoonlijkheidsstoornissen is een relatief jong aandachtsgebied in de ouderenzorg.2 Dit geldt ook voor ouderen met borderline-persoonlijkheidsproblematiek, waar de diagnostiek enerzijds wordt gecompliceerd door een veranderde manifestatie waarbij het accent meer komt te liggen op depressieve uitgingsvormen en verlatingsangsten in plaats van impulsief en agressief gedrag.3  Anderzijds ontbreken er voor ouderen gevalideerde persoonlijkheidstests en -interviews om borderline-pathologie vast te stellen. Daarnaast was bij patiënte sprake van beperkingen in het introspectief vermogen en motivatie alsmede interferentie van haar psychiatrisch toestandsbeeld. Procesdiagnostiek in de vorm van de LEAD-standaard biedt dan een alternatief. De LEAD-standaard is echter een tijdsintensieve procedure waarbij een eenduidige uitwerking van de duur van de observatieperiode, het gewicht van de gehanteerde diagnostische informatiebronnen en de wijze waarop tegenstrijdige informatie verwerkt moet worden tot op heden ontbreekt.
Vanwege beperkte introspectie en motivatie is bij patiënte niet gekozen voor klachtgerichte psychotherapie (zoals cognitieve gedragstherapie) of inzichtgevende psychotherapie (zoals schematherapie) maar voor steunend-structurerende behandeling en farmacotherapie. Deze behandelindicatie is gebaseerd op twee expertopiniestudies waar per behandelniveau in- en exclusiecriteria zijn opgesteld.45 Onderzoek ontbreekt echter. Bij ouderen zijn er meerdere aandachtspunten wat betreft farmacotherapie. Zo zijn er farmacokinetische veranderingen die de opname, verdeling en afbraak van medicatie beïnvloeden. Een belangrijke verandering in de hersenen bij het verouderingsproces is een toename van het aantal neurotransmitterreceptoren en een toename van de gevoeligheid van deze receptoren. Dit zorgt ervoor dat psychofarmaca eerder centrale bijwerkingen geven. Dit kunnen bijvoorbeeld motorische bijwerkingen zijn als gevolg van D2-receptorblokkade door antipsychotica of cognitieve symptomen als gevolg van de anticholinerge werking van bijvoorbeeld tricyclische antidepressiva (TCA’s), benzodiazepinen of antipsychotica.
Bij patiënte compliceerden drie factoren de diagnostiek en/of behandeling: polyfarmacie, comorbiditeit en wisselende therapietrouw.

Bij patiënte werd polyfarmacie geconstateerd volgens de meest gangbare definitie zoals dagelijks gebruik van vijf of meer medicijnen. Bij de patiënte bleek dit een belangrijke complicerende factor vanwege verlengde geleidingstijden en het ontstaan van een tremor als gevolg van de medicatie. Ook ontstond tinnitus na het opstarten van escitalopram, al was een causaal verband onzeker. Patiënte ervoer sufheid in de ochtend, wat haar bemoeilijkte om de dag te beginnen en actief in te vullen. Dit verhinderde verder herstel. De medicatie vergrootte het valrisico. Zij maakte een valincident mee, waarbij een ruggenwervel verschoof. Vooral de benzodiazepines (alprazolam, diazepam), maar mogelijk ook de olanzapine en hydrochloorthiazide kunnen daarbij een rol gespeeld hebben.67 Een recent in dit tijdschrift verschenen descriptieve studie naar farmacotherapie bij ouderen met persoonlijkheidsstoornissen wees uit dat polyfarmacie voorkomt bij 66% van de ouderen met persoonlijkheidsstoornissen.8 Bij patiënten met persoonlijkheidsstoornissen lijkt het medicijngebruik nog hoger dan bij patiënten met andere psychiatrische stoornissen, zoals een depressie.9 Polyfarmacie kan leiden tot interacties, bijwerkingen en complicaties.101112 Polyfarmacie is onder andere geassocieerd met een hoger valrisico en een toegenomen mortaliteit.13
Zowel psychiatrische als somatische comorbiditeit compliceerden de diagnostiek en behandeling. Comorbide cognitieve stoornissen interfereerden doordat patiënte regelmatig vergat wanneer er medicatie gewijzigd werd. Door gebruik van een medicatierol en toezicht op medicatie-inname door de partner was de therapietrouw goed. Door de cognitieve beperkingen was het voor patiënte moeilijk om zich een (reëel) beeld te vormen van de gevolgen van medicatiewijzigingen, maar ook van andere aspecten van de behandeling, zoals dagbesteding en (vermijden van) alcoholgebruik. Tevens was de etiologie van de cognitieve stoornissen moeilijk vast te stellen door interferentie van depressieve klachten, maar mogelijk ook door motivationele problemen, medicatiegebruik en alcoholgebruik. Overmatig alcoholgebruik was een gevolg van inadequate coping bij de persoonlijkheidsproblematiek. Mogelijke gevolgen van alcoholgebruik zijn een toename van impulsieve gedragsontregeling, destructief gedrag en cognitieve stoornissen. De somatische comorbiditeit bestond uit hart- en vaatziekten en slaapapneu. Hart- en vaatziekten zijn belangrijk in het kader van het risico op metabool syndroom bij het voorschrijven van olanzapine. Hierbij kunnen gewichtstoename, hypertensie en hypercholesterolemie ontstaan of verergeren, met een hoger risico op onder andere hart- en herseninfarcten. Slaapapneu kan mogelijk de subjectieve slapeloosheid verklaren en kan veroorzaakt dan wel in stand gehouden worden door de voorgeschreven medicatie. Uit onderzoek blijkt dat patiënten met BPS een hoger risico hebben op hypertensie, diabetes en andere somatische aandoeningen, vergeleken met patiënten waarbij de BPS in remissie is.14 Dit kan onder andere samenhangen met een minder gezonde leefstijl; patiënten met BPS roken vaker, drinken vaker dagelijks alcohol en hebben een hoger risico op obesitas.

Therapietrouw vormt een cruciaal onderdeel bij de behandelindicatie en farmacotherapie van ouderen met persoonlijkheidsstoornissen.45 De therapietrouw bij patiënte was beperkt omdat ze een sterke drang had naar autonomie en regie, wat goed te kaderen valt binnen de borderline- persoonlijkheidsproblematiek. Wanneer patiënte enige stabiliteit ervoer, verminderde of stopte ze medicatie zonder overleg. Andere keren nam zij juist meer medicatie dan voorgeschreven. Zoals eerder beschreven deed zij ook meermaals een auto-intoxicatie met haar medicijnen. Tevens hield zij vaak bemoeienis van behandelaren af en had ze de neiging om zonder zwaarwegende reden de dagbesteding af te zeggen. Door gebrek aan vertrouwen in de behandelaren was het lastig om een goede therapeutische relatie met patiënte op te bouwen.

Conclusie

Deze gevalsbeschrijving onderstreept de complexiteit van de diagnostiek en farmacotherapeutische behandeling van ouderen met persoonlijkheidsstoornissen. Er zijn meerdere aandachtspunten bij de farmacotherapie bij ouderen, zoals farmacokinetische en farmacodynamische veranderingen, hogere gevoeligheid voor bijwerkingen en polyfarmacie. Daarnaast kunnen cognitieve problemen en somatische comorbiditeit een complicerende rol spelen alsmede therapietrouw. Helaas ontbreekt wetenschappelijk onderzoek bij ouderen naar de effectiviteit van psychofarmaca op symptomen van persoonlijkheidsstoornissen. Om doelgerichter te kunnen voorschrijven is systematisch onderzoek noodzakelijk. Juist bij een veelheid aan uiteenlopende symptomen en meerdere parallel lopende behandelingen bij patiënten die vaak geneigd zijn zelf de regie te houden is het belangrijk, zowel voor patiënt als behandelaar, om richtlijnen te hebben voor een optimale werkzaamheid van farmacotherapie.

 

 

Literatuurlijst

  1. Spitzer RL. Psychiatric diagnosis: are clinicians still necessary? Comprehensive Psychiatry 1983;24:399-411.
  2. Penders KA, Peeters IG, Metsemakers JF, Van Alphen SP. Personality Disorders in Older Adults: a Review of Epidemiology, Assessment, and Treatment. Current Psychiatry Reports 2020;22:1-14.
  3. Van Alphen SPJ, Sadavoy, J, Derksen, JJL, Rosowsky E. Editorial: Features and challenges of personality disorders in late life. Aging and Mental Health 2012;16:805-810.
  4. Van Alphen SPJ, Bolwerk N, Videler AC, et al. Age-related aspects and clinical implications of diagnosis and treatment of personality disorders in older adults. Clinical Gerontologist 2012;35:27-41.
  5. Rosowsky E, Young AS, Malloy MC, Van Alphen SPJ, Ellison JM. A cross-validation Delphi method approach to the diagnosis and treatment of personality disorders in older adults. Aging & mental health. 2018;22:371-378.
  6. Verhaar HJJ, van Zelm RT, Emmelot-Vonk MH, Graafmans WC, Habets HPJM, van der Helm HMJ. Richtlijn Preventie van valincidenten bij ouderen. Utrecht: Nederlandse Vereniging voor Klinische Geriatrie/CBO. 2004.
  7. Woolcott JC, Richardson KJ, Wiens MO. Meta-analysis of the impact of 9 medication classes on falls in elderly persons. Archives of internal medicine. 2009;169:1952-1960.
  8. Schulkens JEM, Ibirane J, Alphen van SPJ, Sobczak S. Farmacotherapie bij ouderen met persoonlijkheidsstoornissen: een nieuw aandachtsgebied. Tijdschrift voor Gerontologie en Geriatrie. 2019; 50. DOI: 10.36613/tgg.1875-6832/2019.03.01
  9. Bender DS, Dolan RT, Skodol AE. Treatment utilization by patients with personality disorders. American Journal of psychiatry. 2001;158:295-302.
  10. Johnell K, Klarin I. The relationship between number of drugs and potential drug-drug interactions in the elderly: a study of over 600,000 elderly patients from the Swedish Prescribed Drug Register. Drug Saf. 2007;30:911–918
  11. Davies EA, O’Mahony MS. Adverse drug reactions in special populations – the elderly. Br J Clin Pharmacol. 2015;80:796–807.
  12. Wauters M, Elseviers M, Vaes B, et al. Too many, too few, or too unsafe? Impact of inappropriate prescribing on mortality, and hospitalization in a cohort of community-dwelling oldest old. Br J Clin Pharmacol. 2016;82:1382–1392.
  13. Wastesson JW, Morin L, Tan EC, Johnell K. An update on the clinical consequences of polypharmacy in older adults: a narrative review. Expert opinion on drug safety. 2018;17: 1185-1196.
  14. Frankenburg FR, Zanarini MC. The association between borderline personality disorder and chronic medical illnesses, poor health-related lifestyle choices, and costly forms of health care utilization. The Journal of clinical psychiatry. 2004;65:1660-1665.