De consumptie van psychofarmaca (slaap- of kalmeringsmiddelen, antidepressiva en antipsychotica) in de oudere populatie is hoog. Langdurig gebruik van psychofarmaca op oudere leeftijd kent verschillende negatieve gevolgen zoals een verhoogd valrisico. Graduele afbouw van psychofarmaca in deze leeftijdsgroep is mogelijk en leidt tot een significante vermindering van valincidenten. Zowel afbouw als het oordeelkundig opstarten van psychofarmaca vraagt om kennis, overleg, samenwerking en een mentaliteitswijziging bij gezondheidszorgwerkers. Om gezondheidswerkers hierbij te informeren en te ondersteunen, ontwikkelde het Expertisecentrum Val- en fractuurpreventie Vlaanderen drie algoritmes voor oordeelkundig gebruik van psychofarmaca in het kader van valrisico en een steekkaart met achtergrondinformatie.

Psychotropic drugs (hypno-sedatives, antidepressants and antipsychotics) are commonly used in the older population. On the long term, psychotropic drug use in older persons is associated with several negative functional outcomes such as an increased risk of falls. Gradual withdrawal of psychotropic drugs in older persons is feasible and leads to a significant reduction of falls. Both withdrawal of psychotropic drugs as well as the initiation of appropriate treatment with psychotropic drugs requires knowledge, consultation and cooperation between disciplines and a mentality change among healthcare professionals. In order to inform and support healthcare professionals, the Centre of Expertise for Fall and Fracture Prevention Flanders developed three clinical practice algorithms for the appropriate use of psychotropic drugs in older persons with high risk of falls and a fact sheet with background information.


99 Weergaven
5 Downloads
Lees verder

Inleiding

In 2011 formuleerde de Hoge Gezondheidsraad (HGR)  een advies betreffende de impact van psychofarmaca  op de gezondheid van ouderen.1 Dit advies vloeide  voort uit de vaststelling dat het gebruik van psychofarmaca in de Belgische populatie de voorbije tien jaar  gestegen was, hoewel de prevalentie van psychiatrische  problemen ongewijzigd bleef. Deze toename van psychofarmacagebruik doet zich vooral voor in de hogere  leeftijdscategorieën. In België neemt 35 % van de 75-  plussers een slaap- of kalmeringsmiddel (benzodiazepine of Z-product), hetzij 40 % vrouwen en 26 % mannen op deze leeftijd.2 In Belgische woonzorgcentra (WZC) gebruikt 79 % van de bewoners psychofarmaca; (54 % gebruikt een slaap- of kalmeringsmiddel,  40 % een antidepressivum en 33 % een antipsychoticum).3 In Nederlandse woonvoorzieningen krijgt  meer dan 1 op de 4 bewoners met dementie (29 %)  antipsychotica toegediend, 23 % antidepressiva, 21 %  benzodiazepines en 17 % slaapmiddelen.4

Gezien hun verhoogde gevoeligheid voor de ongewenste effecten van psychofarmaca kan onoordeelkundig gebruik ervan bij ouderen leiden tot verschillende  ernstige gezondheidsproblemen, waaronder een verhoogd valrisico. Slaap- of kalmeringsmiddelen, antidepressiva en antipsychotica verhogen het risico op een  val met een factor 1,6 tot 1,7 door bijwerkingen zoals  overdreven sedatie, gestoorde motorische coördinatie,  duizeligheid en orthostatische hypotensie.567  Valincidenten gaan op hun beurt gepaard met potentieel  ernstige fysieke en psychosociale gevolgen en kennen  een belangrijke maatschappelijke en economische impact. Het probleem is omvangrijk, met één derde van  de thuiswonende ouderen dat jaarlijks minimum één  maal ten val komt. In WZC hebben vrijwel alle bewoners een verhoogd valrisico, met een gemiddeld aantal  valincidenten per bed van 1,4 per jaar bij ouderen met  een fysieke zorgbehoevendheid dat tot 6,2 oploopt bij  ouderen met een psychogeriatrisch profiel.8

Het advies van de HGR 1 onderstreept de noodzaak tot oordeelkundig voorschrijven van psychofarmaca bij ouderen met een strikte indicatiestelling, aandacht voor de niet-medicamenteuze aanpak, beperking  van toediening in tijd en, waar mogelijk, afbouw bij  chronisch gebruik. Het afbouwen/stoppen van psychofarmaca bij ouderen in welbepaalde omstandigheden is  immers mogelijk gebleken voor slaap- of kalmeringsmiddelen, 9101112
antipsychotica 1314 en antidepressiva.15 Daarenboven is de graduele afbouw van  psychofarmaca ook een effectieve strategie om valincidenten op significante wijze te reduceren.161718

Een praktisch, Nederlandstalig instrument om gezondheidswerkers te ondersteunen bij het rationaliseren van psychofarmacagebruik bij ouderen met het oog  op valpreventie, bleek nog niet beschikbaar. Daarom  werd vanuit het Expertisecentrum voor Val- en fractuurpreventie Vlaanderen (EVV) specifiek nagedacht  over de ontwikkeling van dergelijk instrument, geïnspireerd op het initiatief van Bulat et al.182021Deze  laatste auteurs ontwikkelden verschillende algoritmes  voor het medicatiebeleid bij ouderen met een verhoogd  valrisico bedoeld voor eerstelijnsgezondheidswerkers.  Het huidige artikel beschrijft de update en vertaalslag van dit instrument naar de situatie in Vlaanderen, met verbreding van de doelgroep naar artsen,  (hoofd)verpleegkundigen, klinische apothekers en paramedici betrokken bij de medische zorg aan ouderen  in zowel de eerstelijnszorg als de residentiële setting.

Procedure

Een multidisciplinaire werkgroep (EVV-werkgroep  medicatie) bestaande uit huisartsen, geriaters, verpleegkundigen, apothekers, psychologen en algemene  preventiemedewerkers werd opgericht en hield in totaal vijf bijeenkomsten tussen juni 2013 en januari  2015. De gezondheidswerkers, verbonden aan wetenschappelijke organisaties, beroepsverenigingen, koepelorganisaties en verschillende academische instellingen verspreid over Vlaanderen, werden geselecteerd op  basis van hun specifieke expertise in de domeinen van  farmacologie, geriatrie, osteoporose en valpreventie.  Het doel van de werkgroep was het uitwerken van een  praktisch en bruikbaar instrument voor het oordeelkundig aanwenden van psychofarmaca bij ouderen met het oog op valpreventie. De beoogde doelgroep  waren artsen, apothekers, verpleegkundigen en paramedici betrokken bij de zorg aan de oudere, zowel in  de thuis-, residentiële als de acute ziekenhuissetting.

Tabel 1

Vertrekpunt was het initiatief van Bulat et al.192021  In dat initiatief ontwikkelden multidisciplinaire werkgroepen van artsen, nurse practitioners en apothekers  een klinische praktijkrichtlijn voor eerstelijnsgezondheidswerkers om het medicatiegerelateerd valrisico te  verminderen. Na literatuurreview werd door middel  van groepsconsensus finaal een samenvattend algoritme en zeven subalgoritmes per geselecteerde klasse  hoogrisicomedicatie ontwikkeld (slaap- of kalmeringsmiddelen, cardiovasculaire medicatie, antidepressiva,  antipsychotica, anticholinergica, anticonvulsiva, anticoagulantia). Bij elke patiënt die zich aanbood in de  valkliniek gingen nurse practitioners de aanwezigheid  na van 1) hoogrisicomedicatie in het voorschrift; 2) ongewenste effecten die dringende interventie vereisen en  3) een gepaste indicatie voor het nemen van deze hoogrisicomedicatie. Vervolgens werd per medicatieklasse  het voorschrijfpatroon in kaart gebracht (type/klasse  medicatie, dosis en frequentie, combinaties, duur en  therapietrouw) en doorverwezen naar één van de zeven subalgoritmes waar specifieke richtlijnen worden  gegeven betreffende de aangewezen duur van behandeling, farmacologische alternatieven, niet-medicamenteuze maatregelen en educatie over verhoogd valrisico.

Om een actuele vertaalslag en update van dit instrument naar de situatie in Vlaanderen te maken, verzamelde de werkgroep informatie uit recente systematische reviews, meta-analyses en primair onderzoek over  medicatiegerelateerd valrisico.5671622 Daarnaast  werden de aanbevelingen van het WZC Formularium  2014 23 geraadpleegd. Het WZC formularium fungeert als leidraad bij het oordeelkundig, wetenschappelijk verantwoord en kwalitatief voorschrijven van geneesmiddelen bij ouderen. Het wordt opgesteld door  huisartsen en apothekers, is bedoeld voor alle zorgverstrekkers en wordt jaarlijks geactualiseerd. Zijnde  van Belgische oorsprong vormt het formularium een  voor de hand liggende bron bij de vertaalslag van de  algoritmes naar Vlaanderen.

De verwerking van deze informatie aangevuld met  expertopinie van de leden van de werkgroep leidde tot  volgende uitgangspunten bij de ontwikkeling van het  uiteindelijke instrument:

  • focus op psychofarmaca (slaap- en kalmeringsmiddelen, antidepressiva, antipsychotica) aangezien  hierover de grootste wetenschappelijke evidentie in  relatie tot valrisico bestaat;
  • kort- en langwerkende benzodiazepines en Z-producten (zolpidem, zaleplon, zopiclon) worden als  één groep beschouwd gezien de gerelateerde valrisico’s vergelijkbaar zijn;67
  • toevoeging van richtlijnen met het oog op het oordeelkundig opstarten van psychofarmaca indien  noodzakelijk;
  • aanbieden van een algemeen kader waarbinnen de  keuze voor psychofarmaca verantwoord wordt.

Resultaat

Bovenstaande procedure resulteerde in vier steekkaarten: één steekkaart met algemene achtergrondinformatie en drie steekkaarten met algoritmes voor oordeelkundig gebruik van psychofarmaca in het kader van  verhoogd valrisico bij ouderen. De steekkaart van de  benzodiazepines/Z-producten werd ter illustratie toegevoegd (zie fig. 1 en 2). Alle steekkaarten zijn vrij  beschikbaar via www.valpreventie.be of kunnen opgevraagd worden bij de auteurs.

De steekkaart achtergrondinformatie geeft de problematiek betreffende het gebruik van psychofarmaca  in de oudere populatie weer en legt de link met valrisico. Daarnaast worden het doel, de doelgroep en  procedure van de algoritmes verduidelijkt en staan enkele belangrijke kanttekeningen en kernboodschappen  voor voorschrijfgedrag en medicatiegebruik bij ouderen opgesomd. Zo wordt er uitdrukkelijk op gewezen  dat afbouw van medicatie die valrisico verhoogt, geen  doel op zich mag zijn. Farmacotherapeutische beslissingen worden gebaseerd op een brede evaluatie van  de patiënt en niet uitsluitend door rigide toepassing  van het algoritme. De medicamenteuze preventie van  fracturen werd in deze algoritmes buiten beschouwing  gelaten. Hiervoor wordt doorverwezen naar andere  aanbevelingen.24

De drie specifieke algoritmes zijn op een gelijkaardige manier opgebouwd:

  • Centraal staan de meest voorkomende indicaties  opgesomd waarvoor het geneesmiddel in de praktijk voorgeschreven wordt.
  • Vervolgens wordt aan weerszijden van de centrale  kolom een opsplitsing gemaakt naar de situatie  waarbij het geneesmiddel opgestart werd in het verleden (linkerkolom), en de situatie waarbij er een  indicatie voor opstarten aanwezig is, maar nog geen  geneesmiddel is opgestart (rechterkolom). Indien  therapie in het verleden al werd opgestart, wordt per  indicatie de aanbevolen tijdsduur van behandeling  weergegeven, afbouw aangemoedigd en worden  niet-medicamenteuze alternatieven weergegeven.  Indien therapie nog niet opgestart werd, wordt  in eerste instantie per indicatie aandacht besteed  aan niet-medicamenteuze therapieën. Vervolgens  worden voorkeursgeneesmiddelen gesuggereerd indien medicamenteuze therapie toch noodzakelijk  is. Telkens wordt de aanbevolen behandelduur  vermeld en aangeraden om bij aanvang meteen een  stopdatum te vermelden.
  • In de centrale kolom wordt overkoepelend advies  gegeven om de patiënt in te lichten over het verhoogde valrisico bij gebruik van deze medicatie.

De achterzijde van elk algoritme geeft toelichting bij  bepaalde gebruikte begrippen en een overzicht van ongewenste effecten en interacties. Daarnaast wordt verwezen naar bestaande aanbevelingen, richtlijnen en nationale campagnes.  Hoewel de algoritmes specifiek gericht zijn op ouderen met valproblematiek, zijn de gehanteerde principes  van toepassing op alle ouderen waarbij door specifiek  geneesmiddelengebruik een medicatie-gerelateerd risico op vallen aanwezig is.

Tabel 2

Discussie

Systematische reviews 161718 tonen aan dat graduele afbouw van psychofarmaca een effectieve strategie  is om vallen bij ouderen te voorkomen. Toch krijgen ouderen frequent psychofarmaca voorgeschreven,  dikwijls op langdurige basis, ondanks een verhoogd  valrisico en het feit dat valincidenten bij ouderen vaak  gepaard gaan met ernstige gevolgen. Dit wijst op een  belangrijke tegenstrijdigheid, te meer omdat afbouw  van psychofarmaca mogelijk is gebleken.

Indien op zoek gegaan wordt naar verklaringen voor  dit frequent gebruik, wordt in eerste instantie vaak gekeken naar de voorschrijver. De Hoge Gezondheidsraad 1 stelt vast dat artsen het moeilijk hebben om  met bepaalde hulpvragen om te gaan en niet altijd over  de communicatieve vaardigheden beschikken om een  niet-medicamenteuze aanpak van het probleem aan de  patiënt voor te stellen. Vooral in het geval van benzodiazepines leidt een eerste consultatie voor slapeloosheid, angst of stress vaak tot een eerste voorschrift.25 Psychofarmaca zoals slaap- en kalmeringsmiddelen en  antipsychotica hebben ook een onmiddellijk effect, in  tegenstelling tot psychotherapie.

De complexiteit van het probleem brengt met zich  mee dat de oplossing niet gelinkt mag worden aan één  enkele initiatiefnemer. Uit een project voor afbouw van  psychofarmaca in WZC werd duidelijk dat het gebruik  ervan in WZC een gedeelde verantwoordelijkheid is  tussen bewoners, personeel, familieleden en mantelzorgers. Psychofarmaca afbouwen betekent dan ook  dat alle betrokken partijen geïnformeerd en gesensibiliseerd moeten worden.26 Het is een multidisciplinair  verhaal. Ook al behoort het voorschrijven van medicatie strikt genomen tot de taak van de arts, ook andere  gezondheidswerkers moeten betrokken worden.

Het belang van een breed gedragen aanpak is niet  gering, want het oordeelkundig aanwenden van psychofarmaca brengt andere uitdagingen met zich mee  zoals beter omgaan met storend gedrag bij patiënten  met dementie, of beter omgaan met gevoelens en uitingen van verlies of depressie. Verzorgend personeel  moet hierin onderwezen en ondersteund worden. Onderzoek toont immers het belang van effectieve nietfarmacologische interventies voor de aanpak van agitatie bij ouderen met dementie. Opleiding van de betrokken zorgverleners speelt een cruciale rol bij het  welslagen van de multidisciplinaire aanpak.2728

Daarnaast mag ook de rol van de oudere persoon  zelf niet onderschat worden. Ouderen motiveren en  zelfmanagement ondersteunen via empowerment, is  namelijk één van de componenten van een succesvol  psychofarmacabeleid. Tannenbaum et al [29] onderzochten het effect van een educatieve folder met  informatie over slaapmedicatie op maat van de oudere  persoon tegenover de gebruikelijke informatie van de  huisarts bij 303 thuiswonende 65-plussers die minstens  één benzodiazepine innamen. De educatieve folder  was gebaseerd op de principes van sociaal-constructief  leren en zelfredzaamheid. Uit de studie bleek dat ouderen die de folder ontvingen, vaker in overleg gingen  met de huisarts of de apotheker over de noodzaak van  slaapmiddelen. Meer dan een derde (38 %) slaagde  erin het gebruik van benzodiazepines te stoppen of te  reduceren. Na zes maanden was 27 % van de ouderen  in de interventiegroep volledig gestopt in vergelijking  met 5 % in de controlegroep. De auteurs besluiten dat  de waarde van de patiënt als katalysator voor beslissingen om geneesmiddelengebruik te optimaliseren,  niet mag worden onderschat. Het EVV werkte een  Nederlandstalige vertaling van deze folder uit, aangepast aan de context in Vlaanderen. Deze folder is vrij beschikbaar via www.valpreventie.be.

Hoe kunnen de hier besproken algoritmes binnen  deze context van cultuurverandering in de zorg voor  ouderen een ondersteuning zijn?

De algoritmes vormen een leidraad om oordeelkundig gebruik van psychofarmaca in het kader van valrisico te implementeren. Een eerste functie ligt dus  in de ondersteuning van de voorschrijver. De algoritmes geven immers informatie over niet-medicamenteuze alternatieven bij verschillende indicaties, suggesties bij opstart indien medicamenteuze behandeling  noodzakelijk is en richtlijnen voor afbouw, zelfs bij  langdurig gebruik. Een ander doel is het bevorderen  van communicatie tussen verschillende gezondheidswerkers, zoals huisartsen, (hoofd)verpleegkundigen en  apothekers. Zoals eerder aangehaald is de problematiek  van psychofarmacagebruik bij ouderen een gedeelde  verantwoordelijkheid. Ten slotte kunnen de algoritmes  bijdragen tot het sensibiliseren van gezondheidswerkers. Of de algoritmes ook daadwerkelijk leiden tot  een meer oordeelkundig gebruik van psychofarmaca bij  ouderen dient verder onderzocht te worden, evenals de  haalbaarheid en de toepasbaarheid van dit instrument  in de praktijk. Daarnaast zal het noodzakelijk zijn de  inhoud up-to-date te houden met de meest recente wetenschappelijke inzichten. Ten slotte wordt opgemerkt  dat hoewel de algoritmes opgemaakt zijn in de Vlaamse context, ze evengoed in Nederland kunnen toegepast  worden. In dat geval wordt aangeraden de facevaliditeit van de algoritmes na te gaan door Nederlandse  experten.

Conclusie

Afbouw van psychofarmaca is een effectieve strategie  om vallen bij ouderen te voorkomen. De hoger beschreven algoritmes vormen een onderdeel van een  multidisciplinaire strategie om gezondheidswerkers te  informeren, sensibiliseren en te ondersteunen bij oordeelkundig gebruik van psychofarmaca. De haalbaarheid en toepasbaarheid van de algoritmes moeten verder geëvalueerd en met regelmaat getoetst worden aan  de huidige stand van de wetenschap.

Dankbetuiging.

Dank aan de leden van de werkgroep  “Medicatie” van het Expertisecentrum Val- en fractuurpreventie Vlaanderen (EVV) voor hun constructieve en  inzichtelijke bijdrage aan de uitwerking van de algoritmes: Jef Adriaenssens, Caroline Bogaerts, Eddy Dejaeger,  Tinne Dilles, Sabrina De Winter, Veerle Foulon, Annelies  Geeraerts, Evelien Gielen, Stefan Goemaere, Hilde Habraken, Elise Janssens, Geert Leysens, Koen Milisen, Mirko  Petrovic, Goedele Strauven, Deborah Vanaken, Nele Van  Den Noortgate, Olivia Vandeput, Stien Vandierendonck,  Ellen Vlaeyen, †Arlette Wertelaers, Lieven Zwaenepoel.

Financiering.

Het Expertisecentrum Val- en fractuurpreventie Vlaanderen wordt gesubsidieerd door de Vlaamse  Overheid, Agentschap Zorg- en Gezondheid. Het Agentschap was niet betrokken bij de uitwerking van dit artikel;  noch bij het uitwerken en opstellen van de algoritmes beschreven in dit artikel.

Literatuurlijst

  1. Hoge Gezondheidsraad. De impact van psychofarmaca op de gezondheid met een bijzondere aandacht voor ouderen. Publicatie nr. 8571. 2011.
  2. Wetenschappelijk Instituut Volksgezondheid. Gezondheidsenquête. Rapport 1: gezondheid en welzijn: geestelijke gezondheid. 2013.
  3. Azermai M, Elseviers M, Petrovic M. Geriatric drug utilisation of psychotropics in Belgian nursing homes. Hum Psychopharmacol. 2011;2612-20. 10.1002/hup.1160
  4. Willemse B, Smit D, de Lange J, Pot AM. In: Monitor Woonvormen Dementie. Trends en succesfactoren in de verpleeghuiszorg voor mensen met dementie 2008–2011. Trimbos-instituut Utrecht. 2012.
  5. Woolcott JC, Richardson KJ, Wiens MO. Meta-analysis of the impact of 9 medication classes on falls in elderly persons. Arch Intern Med. 2009;1691952-1960. 10.1001/archinternmed.2009.357
  6. Berry SD, Lee Y, Cai S. Nonbenzodiazepine sleep medication use and hip fractures in nursing home residents. JAMA Intern Med. 2013;173754-761. 10.1001/jamainternmed.2013.3795
  7. de Vries OJ, Peeters G, Elders P. The eliminiation half-life of benzodiazepines and fall risk: two prospective observational studies. Age Ageing. 2013;42764-770. 10.1093/ageing/aft089
  8. Gibson RE, Harden M, Byles J. Incidence of falls and fall-related outcomes among people in aged-care facilities in the Lower Hunter region, NSW. N S W Public Health Bull. 2008;19(9-10):166-169. 10.1071/NB07049
  9. Habraken H, Soenen K, Blondeel L. Gradual withdrawal from benzodiazepines in residents of homes for the elderly: experience and suggestions for future research. Eur J Clin Farmacol. 1997;51355-358. 10.1007/s002280050213
  10. Petrovic M, Pevernagie D, Van Den Noortgate N. A program for short-term withdrawal from benzodiazepines in geriatric inpatients: success rate and effect on subjective sleep quality. Int J Geriatr Psychiatry. 1999;14754-760. 10.1002/(SICI)1099-1166(199909)14:9<754::AID-GPS15>3.0.CO;2-E
  11. Petrovic M, Pevernagie D, Mariman A. Fast withdrawal from benzodiazepines in geriatric inpatients: a randomised double-blind placebo-controlled trial. Eur J Clin Pharmacol. 2002;57759-764. 10.1007/s00228-001-0387-4
  12. Gould RL, Coulson MC, Patel N. Interventions for reducing benzodiazepine use in older people: meta-analysis of randomised controlled trials. Br J Psychiatry. 2014;20498-107. 10.1192/bjp.bp.113.126003
  13. Azermai M, Petrovic M, Engelborghs S. The effects of abrupt antipsychotic discontinuation in cognitively impaired older persons: a pilot study. Aging Ment Health. 2013;17125-132. 10.1080/13607863.2012.717255
  14. Declercq T, Petrovic M, Azermai M. Withdrawal versus continuation of chronic antipsychotic drugs for behavioural and psychological symptoms in elderly patients with dementia. Cochrane Database Syst Rev. 2013;31-80.
  15. Garfinkel D, Zur-Gil S, Ben-Israel J. The war against polypharmacy: a new cost-effective geriatric-palliative approach for improving drug therapy in disabled elderly people. Isr Med Assoc J. 2007;9430-434.
  16. Iyer S, Naganathan V, McLachlan AJ. Medication withdrawal trials in people aged 65 years and older: a systematic review. Drugs Aging. 2008;251021-1031. 10.2165/0002512-200825120-00004
  17. Gillespie LD, Robertson MC, Gillespie WJ. Interventions for preventing falls in older people living in the community. Cochrane Database Syst Rev. 2012;91-297.
  18. Hill KD, Wee R. Psychotropic drug-induced falls in older people: a review of interventions aimed at reducing the problem. Drugs Aging. 2012;2915-30. 10.2165/11598420-000000000-00000
  19. Bulat T, Castle SC, Rutledge M. Clinical practice algorithm: Medication management to reduce fall risk in the elderly – part 2, summary algorithm. J Am Acad Nurs Pract. 2008;201-4. 10.1111/j.1745-7599.2007.00272.x
  20. Bulat T, Castle SC, Rutledge M. Clinical practice algorithm: Medication management to reduce fall risk in the elderly – part 3, benzodiazepines, cardiovascular agents, and antidepressants. J Am Acad Nurs Pract. 2008;2055-62. 10.1111/j.1745-7599.2007.00285.x
  21. Bulat T, Castle SC, Rutledge M. Clinical practice algorithm: Medication management to reduce fall risk in the elderly – part 4, anticoagulants, anticonvulsants, anticholinergics/bladder relaxants, and antipsychotics. J Am Acad Nurs Pract. 2008;20181-190. 10.1111/j.1745-7599.2008.00311.x
  22. Sterke CS, Van Beek EF, van der Velde N. New insights: Dose-response relationship between psychotropic drugs and falls: A study in Nursing Home residents with dementia. J Clin Pharmacol. 2012;52947-955. 10.1177/0091270011405665
  23. Vzw Farmaka asbl. WZC Formularium. 2014. http://www.farmaka.be/nl/formularium. Geraadpleegd op:01.08.2016.
  24. Wertelaers A, Baeten R, Vandeput . In: Praktijkinstrumenten Val- en fractuurpreventie. Domus Medica vzw, Antwerpen, België. 2015.
  25. Anthierens S, Habraken H, Petrovic M. First benzodiazepine prescriptions: qualitative study of patients’ perspectives. Can Fam Physician. 2007;531200-1201.
  26. Azermai M, De Meester D, Renson L. Towards a more efficient and effective use of pscychotropic drugs in nursing homes: a quality improvement project in Belgium. Clin Ther. 2015;37e112-e113. 10.1016/j.clinthera.2015.05.321
  27. Kroes M, Garcia-Stewart S, Allen F. In: Dementie: welke niet-farmacologische interventies? Good Clinical Practice (GCP). Brussel: Federaal Kenniscentrum voor de Gezondheidszorg. 201KCE Reports 160A. D/2011/10.273/35. 2011.
  28. Livingston G, Kelly L, Lewis-Holmes E. A systematic review of the clinical effectiveness and cost-effectiveness of sensory, psychological and behavioural interventions for managing agitation in older adults with dementia. Health Technol Assess. 2014;181-226. 10.3310/hta18610
  29. Tannenbaum C, Martin P, Tamblyn R. Reduction of inappropriate benzodiazepine prescriptions among older adults through direct patient education: the EMPOWER cluster randomized trial. JAMA Intern Med. 2014;174890-898. 10.1001/jamainternmed.2014.949