Fysieke ofwel mechanische fixatie wordt frequent toegepast in zorginstellingen, doorgaans in situaties waarbij de veiligheid van de persoon (zoals valrisico) of die van anderen (zoals agressief gedrag) in het gedrang komt, of waarbij er risico is op onderbreking van een levensnoodzakelijke therapie. De uitvoering heeft een grote impact met mogelijke psychische gevolgen, lichamelijk letsel en zelfs dodelijke afloop tot gevolg.

In deze retrospectieve studie worden vijftien van dergelijke sterfgevallen beschreven, die zijn onderzocht door de dienst Forensische Geneeskunde van het UZ Leuven (1998 - 2018) en de afdeling Gerechtelijke Geneeskunde van het UZ Antwerpen (1999 - 2018). In alle gevallen was sprake van mechanische verstikking, hoofdzakelijk als gevolg van ondeugdelijke bedhekken of inadequate gordelfixatie.

Deze vermijdbare sterfgevallen vormen een dringend pleidooi voor een terughoudend en zorgvuldig beleid inzake fysieke fixatie. Hierbij zijn institutionele richtlijnen én (bij)scholing van zorgverstrekkend personeel van uiterst belang. Centrale aspecten zijn multidisciplinariteit (weloverwogen besluit), behandeling (uitlokkende factoren), terughoudendheid (aandacht voor alternatieven), proportionaliteit (minst ingrijpende methode), zorgvuldigheid (technische uitvoering), veiligheid (verhoogd toezicht), tijdelijkheid (herevaluatie), registratie (verantwoording en aansprakelijkheid) en communicatie (met alle betrokkenen).

Physical restraint is frequently used in healthcare institutions, usually in situations where the safety of the person (e.g. fall risk) or that of others (e.g. aggressive behaviour) is compromised, or where essential medical treatment is at stake. The implementation has a major impact with possible psychological consequences, physical injury and even fatal outcomes.

In this retrospective study, fifteen deaths due to physical restraint are described. These have been investigated by the Forensic Medicine departments of UZ Leuven (1998 - 2018) and UZ Antwerpen (1999 - 2018). Death was caused by mechanical suffocation in all instances, mainly as a result of inadequate use of bedrails or belt restraint.

These avoidable deaths are an urgent plea for a cautious and careful policy on physical restraint. Institutional guidelines and (further) training of health care personnel are of utmost importance. Central aspects are multidisciplinarity (deliberate decision-making), treatment (provoking factors), reticence (search for alternatives), proportionality (least intrusive method), due care (technical implementation), safety (increased supervision), temporality (re-evaluation of moment and duration), registration (accountability and liability) and communication (with all involved).


246 Weergaven
0 Downloads
Lees verder

Introductie

Fysieke fixatie in het kader van vrijheidsbeperkende maatregelen wordt gedefinieerd als ‘het aanwenden van mechanische hulpmiddelen, bevestigd aan of in de directe omgeving van een persoon, die de bewegingsvrijheid van de persoon beperken en die door de persoon zelf niet kunnen worden opgeheven of verwijderd’.1 Het betreffen bijgevolg immobiliserende maatregelen met uitzondering van ergonomische hulpmiddelen. Voorbeelden zijn bedhekken, lendengordel, polsband, enkelband, voorzettafel, gekantelde geriatrische stoel (waaruit men niet kan rechtstaan), spanlaken, trappelzak en vrijheidsbeperkende kledij.

Middels het Vlaamse indicatorenproject voor woonzorgcentra wordt onder meer de prevalentie van fysieke fixatie, beperkt tot de voornoemde methoden, geregistreerd. In 2018 werd bij gemiddeld 19,9 % van de bewoners overdag fysieke fixatie toegepast, hoofdzakelijk met behulp van bedhekken (8,7 %) en gordels (4,1 %). ’s Nachts betrof dit gemiddeld 40,5 % van de bewoners, waarbij ten opzichte van overdag vaker bedhekken werden gebruikt (38,5 %) en minder gordels (1,0 %). Er was een grote spreiding in prevalentie tussen de verschillende woonzorgcentra, met een licht dalende trend in vergelijking tot voorgaande jaren.2 In Nederland werd in hetzelfde jaar bij gemiddeld 12,3 % van de verpleeghuisbewoners fysieke fixatie toegepast.3

Indicaties voor het gebruik van fysieke fixatie vormen situaties waarbij de veiligheid van de persoon of die van andere personen in het gedrang komt, of waarbij er risico is op onderbreking van een levensnoodzakelijke therapie.4 Evenwel wordt fysieke fixatie vaak toegepast voor foutieve redenen, zoals valrisico en onrust (waaronder loopdrang en zwerfgedrag). Onderzoek toont dat valincidenten niet tot nauwelijks worden voorkomen en fixatie bovendien kan leiden tot meer valgerelateerde letsels. Voorts kan onrust worden versterkt door fixatie met een vicieuze cirkel tot gevolg.5

Fysieke fixatie heeft talrijke lichamelijke risico’s (zie tabel 1) die samenhangen met de fysieke en psychische conditie van de persoon. Daarnaast zijn er uiteenlopende psychosociale gevolgen, zoals onrust en verwardheid, verlies van zelfrespect, waardigheid en identiteit, gevoelens van schaamte, angst en agressie, sociale isolatie, depressie en onverschilligheid.6 Hoewel complicaties veelal beperkt blijven tot geringe verwondingen, kan fysieke fixatie leiden tot overlijden door mechanische verstikking (rechtstreekse doodsoorzaak) of via verwikkelingen (onderliggende doodsoorzaak).7 Exacte cijfers zijn niet beschikbaar, al zou in de Verenigde Staten minstens 1 per 1000 sterfgevallen in woonzorgcentra het gevolg zijn van fysieke fixatie.8

Sterfgevallen door fysieke fixatie zijn meermalen beschreven in de wetenschappelijke literatuur.891011121314 Een aantal publicaties betreffen retrospectieve dossierstudies vanuit een medicolegaal onderzoeksinstituut (gelijk aan de opzet van voorliggende studie).

Tabel 1 Lichamelijke risico’s van fysieke fixatie

Verwondingen (zoals kneuzingen, breuken, decubitus, neuropathie)

Respiratoire en vasculaire verwikkelingen (zoals pneumonie, trombose, longembolie)

Constipatie en urinaire incontinentie

Ondervoeding (toenemende afhankelijkheid met betrekking tot voeding en vocht)

Verminderde spiermassa, spierkracht en uithoudingsvermogen

Toegenomen agitatie en cardiale stress

Overlijden door mechanische verstikking of ten gevolge van ernstige verwondingen

Twee Duitse publicaties1213 beschrijven in totaal 26 sterfgevallen welke waren toe te schrijven aan lendengordels, alsook drie sterfgevallen door geïmproviseerde fixatiemethoden. In slechts één geval was de methode van fysieke fixatie correct uitgevoerd; bij alle overige gevallen waren er tekortkomingen (geen zijbanden, losse tailleband, ongeschikt materiaal en/of neerstaande bedhekken). Het overlijden was steeds veroorzaakt door mechanische verstikking.

Eén Belgische publicatie beschrijft zeven sterfgevallen door lendengordels (3), bedhekken (3) en een spanlaken (1).14 In één geval was sprake van een incorrecte toepassing van de lendengordel, in een ander geval waren de bedhekken niet compatibel met het type bed en in twee gevallen was het toezicht onvoldoende geweest. Bij de drie resterende gevallen werden geen onregelmatigheden vastgesteld. Opnieuw was de doodsoorzaak in alle gevallen mechanische verstikking.

Doelstelling, materiaal en methode

Teneinde nader inzicht te verkrijgen in de omstandigheden van sterfgevallen door fysieke fixatie in Belgische zorginstellingen werd een retrospectieve studie uitgevoerd. Betreffende sterfgevallen, die werden onderzocht door de dienst Forensische Geneeskunde van het UZ Leuven (1998 – 2018) en de afdeling Gerechtelijke Geneeskunde van het UZ Antwerpen (1999 – 2018), werden geïncludeerd. De medicolegale dossiers werden geanalyseerd aan de hand van verscheidene variabelen (zie tabel 2).

Tabel 2 Onderzoeksvariabelen

Jaar van overlijden

Medicolegaal onderzoeksinstituut

Medicolegale onderzoeken

Leeftijd en geslacht

Locatie van overlijden

Reden van opname in zorginstelling

Relevante medische voorgeschiedenis

Gebruik van psychotrope medicatie

Reden van fysieke fixatie

Type van fysieke fixatie

Positie bij en tijdstip van aantreffen

Gestelde manipulaties na aantreffen

Medicolegale vaststellingen

Oorzaak en aard van overlijden

Resultaten

De vijftien onderzochte sterfgevallen zijn schematisch weergegeven in tabel 3a en 3b. De gemiddelde leeftijd bedraagt 84 jaar (uiteenlopend van 74 tot 94 jaar) bij een vrouwelijk overwicht (67 %). Elf sterfgevallen (73 %) deden zich voor in een woonzorgcentrum, de overige vier overlijdens (27 %) vonden plaats in het ziekenhuis. Op één na (casus 10) werden alle personen tijdens nachtelijke uren aangetroffen in hun benarde positie.

Medische omstandigheden

De medische voorgeschiedenis is bekend voor 14 van de 15 sterfgevallen. De hoofdreden van verblijf in een woonzorgcentrum betrof een dementieel beeld (8 gevallen), het syndroom van Korsakov (1 geval) en ‘psychiatrische problematiek’ (1 geval). In geval van hospitalisatie ging het om een delirant beeld bij infectie (2 gevallen), een heupfractuur bij een persoon met een dementieel beeld (1 geval) en een geplande knieoperatie (1 geval). In het laatste geval werd het klinische beloop gecompliceerd door een delirant beeld. Niet zelden was er sprake van bijkomende chronische ziektetoestanden zoals diabetes mellitus of hartlijden.

In dertien gevallen was psychotrope medicatie voorgeschreven ten tijde van het overlijden. Voor de overige twee gevallen is hierover geen informatie beschikbaar.

Reden van fysieke fixatie

Bij 13 sterfgevallen werd fysieke fixatie toegepast vanwege onrust in het kader van cognitieve problematiek. Dit was hoofdzakelijk ter waarborging van de veiligheid van de persoon zelf (voorkomen van letsel door valincidenten). In één geval (casus 10) werd fixatie evenwel toegepast om anderen te beschermen aangezien er sprake was van isolatieverpleging bij MRSA-dragerschap. Voor een ander geval (casus 13) is de reden tot fixatie onbekend.

In de dagen voorafgaand aan het overlijden zouden twee personen zich hebben losgemaakt uit de fysieke fixatie (casus 6 en 8), één zou dit doorlopend hebben geprobeerd (casus 10) en een ander zou op een bepaald moment met de benen over het bedhekken zijn aangetroffen (casus 3).

Type van fysieke fixatie en aantrefpositie

Vier van de sterfgevallen (27 %) zijn veroorzaakt door een benarde positie in of op een bedhek (casus 3 en 7) of door beknelling tussen bedhek en matras (casus 4 en 5). Dit betroffen steeds eendelige hekken over de ganse lengte van het bed.

De overige elf sterfgevallen (73 %) zijn toe te schrijven aan de lendengordel, hoofdzakelijk doordat het lichaam (gedeeltelijk) uit bed hing en werd teruggehouden door de gordel.

Bij laatstgenoemde groep was het bovenlichaam in acht gevallen neerwaarts gepositioneerd naast het bed met afhangend hoofd (casus 1, 2, 5, 8, 9, 12, 13 en 14). In een ander geval hing het lichaam grotendeels uit bed, teruggehouden door een lenden- en polsgordel, waarbij het aangezicht steunde op de matras (casus 15). Telkens waren bedhekken aanwezig. Het lichaam hing hierbij over een neerstaand bedhek (casus 1, 8, 9, 12, 14 en 15) of tussenin een tweedelig bedhek (casus 6 en 13); eenmaal (casus 2) kon de stand van het bedhek niet met zekerheid worden bepaald.
In de twee overige gevallen was het lichaam onderuitgezakt, respectievelijk in een rolstoel (casus 10) en tussenin een tweedelig bedhek (casus 11), waarbij de gordel opwaarts was verplaatst tot het niveau van de borst.

Bij drie personen was sprake van aanvullende fixatie door middel van een voetgordel, die in twee gevallen was losgeraakt (casus 8 en 15) en in één geval nog vastzat (casus 6). Bij twee andere personen was bijkomend gebruik gemaakt van een trappelzak (casus 11 en 13).

Manipulaties

Twee personen (14 %) waren bewusteloos bij aantreffen, waarop ze uit hun benarde positie werden bevrijd en enkele uren later alsnog kwamen te overlijden (casus 13 en 14). Acht personen (57 %) werden voorafgaand aan verwittiging van politiediensten losgemaakt en terug in bed gelegd (casus 1, 3, 5, 6 en 7) of zelfs verzorgd (lijktooi) met overbrenging naar het mortuarium (casus 2, 9 en 10). In twee van de voornoemde gevallen werd een poging tot reanimatie uitgevoerd (casus 6 en 10). Bij slechts vier sterfgevallen (29 %) werden geen manipulaties gesteld en was ten tijde van de politionele tussenkomst nog sprake van een (nagenoeg) onveranderde aantrefsituatie (casus 4, 11, 12 en 15). In één geval (7 %) is geen informatie beschikbaar over eventueel gestelde manipulaties.

Medicolegale onderzoeken

Bij negen sterfgevallen (60 %) werd ter plaatse een uitwendige lijkschouwing uitgevoerd, die in drie gevallen werd gevolgd door een inwendige lijkschouwing. In vijf gevallen (33 %) werd een uit- en inwendige lijkschouwing uitgevoerd in een mortuarium zonder onderzoek van de plaatsgesteldheid. Eén geval (7 %) werd enkel onderzocht aan de hand van het gerechtelijk en medisch dossier.

Doorgedreven toxicologisch onderzoek werd verricht in drie gevallen (20 %). Het medisch dossier werd beoordeeld in tien gevallen (67 %) en het strafdossier in vier gevallen (27 %). Voorts werd in één geval (7 %) een expertisezitting georganiseerd en in een ander geval (7 %) werd een reconstructie uitgevoerd.

Medicolegale vaststellingen

In het merendeel van de gevallen (73 %) was sprake van een normaal lichaamsgewicht. Bij de overige gevallen was er ondergewicht (13%), overgewicht (7 %) of zwaarlijvigheid (7%).

Tijdens de uitwendige lijkschouwing (uitgevoerd in 14 gevallen) werden veelal huidimpressies of frictieletsels vastgesteld die waren veroorzaakt door bedhekken of gordels. Bij tien gevallen was er sprake van bloedstuwing van het aangezicht, al dan niet met optreden van puntbloedingen (casus 2, 3, 5, 8, 11, 12 en 14) en een stuwingsbloeding (casus 14). In vier gevallen werden geen stuwingstekens vastgesteld.

Bij de inwendige lijkschouwing (uitgevoerd in 8 gevallen) werden doorgaans ouderdomsveranderingen aangetroffen. Daarnaast waren er opvallende bevindingen in de vorm van zeer ernstig coronairlijden (casus 1), een meningeoom (casus 6), acute pyelonefritis (casus 9) en sepsis door Clostridium perfringens met versnelde ontbinding (casus 13). In twee gevallen (casus 12 en 13) waren er ribbreuken onderliggend aan de huidimpressie van de lendengordel.

In slechts drie gevallen is er toxicologisch onderzoek uitgevoerd, zodat in de meerderheid van de gevallen geen uitspraak kan worden gedaan over eventuele gedrags- of bewustzijnsbeïnvloedende effecten.

Oorzaak en aard van overlijden

In alle sterfgevallen was sprake van mechanische verstikking, waarbij in een aantal gevallen het overlijden bijkomend kan zijn veroorzaakt of versneld door ziektetoestanden (zoals voornoemd coronairlijden in casus 1 en sepsis in casus 13).

Mechanische verstikking is het gevolg van gebrekkige zuurstofopname in het kader van een belemmerd ademhalingsproces. De oorzakelijke mechanismen zijn hierbij een obstructie van de luchtwegen (zoals bij smoring), verhindering van de ademhalingsbewegingen (zoals bij houdingsgebonden verstikking of versmachting ) alsook samendrukking of omknelling van de hals. Bij de laatste twee mechanismen wordt gewoonlijk de afvloed van bloed uit het hoofd belemmerd waardoor veneuze stuwing ontstaat, al dan niet met optreden van voornoemde stuwingstekens.15 Zeker in geval van voorafbestaand hartlijden kan sprake zijn van een versneld en mild overlijdensproces waarbij veneuze stuwing beperkt of achterwege blijft. Voorts kunnen bovenstaande mechanismen aanleiding geven tot een plotse dood door stress-gerelateerde reacties of een reflectoire hartstilstand.13

Dertien sterfgevallen (87 %) zijn toegeschreven aan houdingsgebonden verstikking, inclusief drie gevallen waarbij versmachting, smoring en/of omknelling van de hals een bijkomende rol kan hebben gespeeld (casus 5, 7 en 11). Twee sterfgevallen zijn te wijten aan versmachting, al dan niet in combinatie met smoring (casus 4 en 10).

In alle gevallen was sprake van een accidentele aard van overlijden (ongeval).

Tabel 3a Schematisch overzicht van casuïstiek

#

Jaar
(Onderzoeksdienst)

Medicolegale onderzoeken

Demografie

Locatie van overlijden

Opnamereden

Relevante medische voorgeschiedenis

Psychotrope medicatie

Reden fixatie

Plaats

Type

Aantrefpositie

Tijdstip aantreffen

Manipulatie

1

2003 (L)

Afstapping
Autopsie
Dossier

78-jarige vrouw

WZC

Dementie

Dementie
Diabetes mellitus

Risperidon
Lormetazepam

Valpreventie (bij onrust)

Bed

Lendengordel
Bedhekken

Naast bed hangend aan een lendengordel over een neerstaand bedhek

± 03.00 uur

Losgemaakt

2

2004 (A)

Afstapping
Reconstructie

80-jarige man

WZC

Dementie

Dementie

Onbekend

Beweegdrang (bij onrust)

Bed

Lendengordel
Bedhekken

Naast bed hangend aan een lendengordel (eendelig bedhek in onbekende stand)

‘s nachts

Overbrenging naar het mortuarium met lijkverzorging

3

2005 (L)

Autopsie
Dossier

85-jarige vrouw

WZC

Dementie

Dementie
Hartinfarct
Meerdere TIA’s

Prothipendyl

Valpreventie (bij onrust)

Bed

Bedhekken

Met bovenbenen geklemd tussen de baren van het bedhek, met bovenlichaam voorovergebogen uit bed hangend over de bovenste baar

± 23.15 uur

Bovenlichaam achterover op bed gelegd

4

2006 (L)

Afstapping
Dossier

93-jarige vrouw

WZC

Dementie

Dementie
Cardiomyopathie
Diabetes mellitus
Multipel myeloom

Sertraline
Lorazepam
Olanzapine

Valpreventie (bij onrust)

Bed

Bedhekken

Geknield op de grond met het bovenlichaam gekneld tussen de onderste baar van het bedhek en het matras (met het gelaat steunend in het matras)

± 04.00 uur

Geen

5

2006 (L)

Afstapping
Dossier

79-jarige vrouw

WZC

Dementie en CVA

Dementie
CVA (hemiplegie)

Clotiapine

Valpreventie (bij onrust)

Bed

Bedhekken

In zijligging gekneld tussen bedhek en matras, met het gelaat steunend in het kussen

± 22.40 uur

Losgemaakt

6

2007 (A)

Autopsie
Dossier

82-jarige vrouw

ZKH

Geplande knieoperatie

COPD
Gonartrose

Lorazepam
Thebacon
Amitriptyline
Haloperidol

Valpreventie (bij onrust)

Bed

Lendengordel
Voetgordel
Bedhekken

Met het bovenlichaam en een been uit bed hangend aan de lendengordel, tussenin het tweedelige bedhek

± 05.30 uur

Losgemaakt met poging tot reanimatie

7

2007 (L)

Afstapping
Dossier

83-jarige vrouw

WZC

Dementie

Dementie
CVA
Cardiomyopathie
Diabetes mellitus

Risperidon
Zolpidem
Alprazolam

Valpreventie (bij onrust)

Bed

Bedhekken

In buikligging over het opstaande bedhek gelegen met het gelaat steunend in het matras

± 22.55 uur

Losgemaakt

8

2009 (A)

Autopsie
Dossier
Expertisezitting

74-jarige man

WZC

Syndroom van Korsa-kov

Syndroom van Korsa-kov
CVA (hemiplegie)

Onbekend

Valpreventie (bij onrust)

Bed

Lendengordel
Voetgordel
Bedhekken

Naast bed hangend aan een lendengordel over een neerstaand bedhek (met losgeraakte voetgordel)

± 21.45 uur

Geen

9

2010 (L)

Autopsie
Dossier

89-jarige vrouw

WZC

Psychiatrische problematiek

Psychiatrische problematiek

Escitalopram
Risperidon

Valpreventie (bij onrust)

Bed

Lendengordel
Bedhekken

Naast bed hangend aan een lendengordel over een neerstaand bedhek (het bed was van de muur weggeschoven)

± 05.00 uur

Overbrenging naar het mortuarium

10

2010 (L)

Afstapping
Dossier

86-jarige vrouw

ZKH

Heupfractuur

Dementie

Escitalopram
Risperidon
Alprazolam

Loopdrang (bij isolatie)

Stoel

Lendengordel

Onderuitgezakt in de rolstoel (benen op de grond) met de lendengordel ter hoogte van de borstkas of hals

± 11.00 uur

Losgemaakt met reanimatiepoging en nadien lijkverzorging

11

2011 (L)

Afstapping

92-jarige vrouw

ZKH

Delier bij pneumonie

Atriumfibrilleren

Escitalopram
Lormetazepam

Valpreventie (bij onrust)

Bed

Trappelzak
Lendengordel
Bedhekken

Ruggelings uit bed hangend aan een omhoog verplaatste lendengordel, tussenin een tweedelig bedhek, met een zuurstofslang strak rond de hals

± 00.05 uur

Geen

12

2015 (L)

Afstapping
Autopsie
Dossier

95-jarige man

WZC

Ziekte van Parkinson

Ziekte van Parkinson
Ischemisch hartlijden

Levodopa
Benserazide

Valpreventie (bij onrust)

Bed

Lendengordel
Bedhekken

Naast bed hangend aan een lendengordel over een neerstaand bedhek

± 03.12 uur

Geen

13

2015 (L)

Afstapping
Autopsie

76-jarige man

WZC

Onbekend

Onbekend

Onbekend

Onbekend

Bed

Trappelzak
Lendengordel
Bedhekken

Omgedraaid (hoofd richting voeteneinde) naast bed hangend aan een lendengordel tussenin een tweedelig bedhek

± 22.00 uur

Bewusteloos, circa 7 uur later overleden

14

2015 (A)

Autopsie
Dossier

83-jarige vrouw

WZC

Dementie

Dementie

Onbekend

Valpreventie (bij onrust)

Bed

Lendengordel
Bedhekken

Naast bed hangend aan een lendengordel over een deels neerstaand bedhek

± 01.30 uur

Bewusteloos, circa 2 uur later overleden

15

2016 (A)

Dossier

84-jarige man

ZKH

Delier bij erysipelas

Diabetes mellitus
Hartfalen

Haloperidol
Quetiapine
Olanzapine

Valpreventie (bij onrust)

Bed

Lendengordel
Polsgordel
Voetgordel
Bedhekken

Naast het bed hangend aan de lendengordel over een neerstaand bedhek, met het gelaat steunend op het matras bij een gefixeerde rechterpols en losgeraakte voetgordel links

± 06.00 uur

Geen

Toelichting: L = onderzocht door de dienst Forensische Geneeskunde van het UZ Leuven; A = onderzocht door de afdeling Gerechtelijke Geneeskunde van het UZ Antwerpen; WZC = woonzorgcentrum; ZKH = ziekenhuis.
Tabel 3b Schematisch overzicht van casuïstiek

#

Vaststellingen bij uitwendige lijkschouwing

Lichaamsbouw

Stuwingstekens

Vaststellingen bij inwendige lijkschouwing

Toxicologie

Doodsoorzaak

1

Lijnvormige huidimpressies ter hoogte van de rechterflank (passend bij lendengordel)

Overgewicht

Afwezig

Hersenatrofie, veralgemeende atherosclerose, coronairlijden (met kritieke stenose van LAD), hartkleplijden (sclerose) en recent (enkele weken oud) hartinfarct. Longgewicht samen 490 gram.

Niet uitgevoerd

Houdingsgebonden verstikking (in aanwezigheid van ernstig hartlijden)

2

Brede bandvormige huidimpressie over de buik (horizontaal verlopend) met haaks hierop een smalle bandvormige huidimpressie (passend bij de bovenzijde van het bedhek)

Ondergewicht

Puntbloedingen op de gelaatshuid en oogbindvliezen

Niet uitgevoerd

Niet uitgevoerd

Houdingsgebonden verstikking

3

Horizontale huidimpressie aan de achterzijde van de bovenbenen (overeenkomend met de positie van het bedhek bij aantreffen)

Normaal gewicht

Puntbloedingen op de oogbindvliezen

Hersenatrofie, ernstige veralgemeende atherosclerose en meerdere littekenzones in de hartspier (ischemisch hartlijden). Longgewicht samen 655 gram.

Prothipendyl in therapeutische concentratie

Houdingsgebonden verstikking

4

Horizontale huidimpressie onder beide schouderbladen (baar van het bedhek) met tevens huidimpressies onder beide borsten (lakens en kleding)

Normaal gewicht

Bloedstuwing in het gelaat

Niet uitgevoerd

Niet uitgevoerd

Versmachting, mogelijk in combinatie met smoring

5

Aanwezigheid van braaksel en linkszijdige spieratrofie ter hoogte van de ledematen

Normaal gewicht

Puntbloedingen op de gelaatshuid en oogbindvliezen

Niet uitgevoerd

Niet uitgevoerd

Houdingsgebonden verstikking, mogelijk in combinatie met versmachting en/of smoring

6

Horizontaal verlopende huidimpressie over de linkerflank (passend bij lendengordel)

Zwaarlijvigheid

Afwezig

Meningeoom, leversteatose en nefrosclerose. Longgewicht samen 1270 gram (oedemateus).

Niet uitgevoerd

Houdingsgebonden verstikking

7

Huidimpressie overlangs de rechter gelaatshelft (mogelijk passend bij matrasrand)

Normaal gewicht

Bloedstuwing in het gelaat

Niet uitgevoerd

Niet uitgevoerd

Houdingsgebonden verstikking, mogelijk in combinatie met smoring

8

Schaafletsels ter hoogte van de linkerschouder en beide onderste ledematen (vermoedelijk veroorzaakt door de lenden- en voetgordels)

Normaal gewicht

Puntbloedingen op de oogbindvliezen

Onbekend

Nordazepam in therapeutische concentratie

Houdingsgebonden verstikking

9

Schaafletsel ter hoogte van rechteroog en het rechteronderbeen

Normaal gewicht

Bloedstuwing in het gelaat

Hersenatrofie, matige veralgemeende atherosclerose, acute pyelonefritis en pulmonale vetembolieën. Tevens alveolaire bloedinkjes. Longgewicht samen 715 gram.

Niet uitgevoerd

Houdingsgebonden verstikking

10

Oppervlakkige frictieletsels aan de linker bovenarm en oksel, decubitus ter hoogte van het zitvlak

Normaal gewicht

Afwezig

Niet uitgevoerd

Niet uitgevoerd

Versmachting

11

Horizontale huidimpressie onder beide borsten en de oksels (lendengordel); snoerteken over de voorzijde van de hals (zuurstofslang)

Normaal gewicht

Puntbloedingen op de oogbindvliezen

Niet uitgevoerd

Niet uitgevoerd

Houdingsgebonden verstikking, vermoedelijk in combinatie met versmachting en/of toesnoering van de hals

12

Horizontaal verlopende huidimpressies ter hoogte van de buik (lendengordel)

Normaal gewicht

Puntbloedingen op de gelaatshuid, oogbindvliezen en mondslijmvliezen

Linkszijdige ribbreuken, dwarse halswervelbreuk (C4), matige veralgemeende atherosclerose, hypertrofische cardiomyopathie, oud hartinfarct en pulmonale vetembolieën. Longgewicht samen 995 gram (matig longoedeem).

Niet uitgevoerd

Houdingsgebonden verstikking

13

Bandvormige huidimpressie over de bovenbuik met een horizontaal verloop, linkszijdig meer uitgesproken (passend bij lendengordel)

Normaal gewicht

Afwezig

Twee linkszijdige ribbreuken en een onderhuidse bloeding ter hoogte van de rechterflank. Versnelde ontbinding. Longgewicht samen 1295 gram (oedemateus). Microbiologisch onderzoek toont Clostridium perfringens in hersenvocht en bloed.

Lormetazepam en trazodon in therapeutische concentraties, lorazepam in subtherapeutische concentratie

Houdingsgebonden verstikking (in aanwezigheid van bloedvergiftiging)

14

Bandvormige huidimpressie over de bovenbuik met een horizontaal verloop (passend bij lendengordel)

Ondergewicht

Puntbloedingen op de oogbindvliezen en stuwingsbloeding uit de neus

Matige veralgemeende atherosclerose. Longgewicht samen 867 gram (matig oedemateus en gestuwd).

Niet uitgevoerd

Houdingsgebonden verstikking

15

Onbekend (niet beschikbaar)

Normaal gewicht

Onbekend

Niet uitgevoerd

Niet uitgevoerd

Houdingsgebonden verstikking

Bespreking

Enkele honderden sterfgevallen als gevolg van fysieke fixatie in zorginstellingen zijn beschreven in de wetenschappelijke literatuur. Deze overlijdens waren hoofdzakelijk toe te schrijven aan inadequaat gebruik van bedhekken en lendengordels.11 Voor deze beide methoden zijn kwalitatieve criteria en richtlijnen van toepassing.

Bedhekken

In de Verenigde Staten dienen beknellingen in of bij bedhekken te worden gemeld bij de Food and Drug Administration (FDA).16 Op basis van deze meldingen zijn zeven potentiële beknellingszones geïdentificeerd (zie tevens figuur 116):

Zone 1: in het bedhek; Zone 2: onder het bedhek (centraal); Zone 3: tussen het bedhek en het matras; Zone 4: onder het bedhek (bij een uiteinde); Zone 5: tussenin een tweedelig bedhek; Zone 6: tussen het bedhek en het uiteinde van het bed; Zone 7: tussen het matras en het uiteinde van het bed.

Figuur 1 Potentiële beknellingszones bij bedhekken
Figuur 1 Potentiële beknellingszones bij bedhekken

Als standaardafmetingen wordt door de FDA aanbevolen om de openingen in en onder het bedhek kleiner te houden dan 12 centimeter (minder dan 6 centimeter ter hoogte van de uiteinden). Hierbij dient uiteraard rekening gehouden te worden met de afmetingen (hoogte en breedte) alsook compressibiliteit van het matras.

In onze studie waren vier sterfgevallen (27 %) toe te schrijven aan beknelling in of bij het bedhek. Verder waren er drie sterfgevallen waarbij de persoon aan een lendengordel hing tussenin een tweedelig bedhek. In geen van deze gevallen voldeden de bedhekken aan de aanbevolen standaardafmetingen.

Lendengordels

Bij lendengordels staan de kwalitatieve criteria (ontwerp) minder op de voorgrond maar veeleer de praktische toepassing ervan. De gordel bestaat uit een bevestigingsband die strak aan het bed- of stoelframe dient te worden vastgemaakt, alsook een fixatiegordel die rond de taille van de persoon wordt bevestigd. De taillewijdte dient zodanig nauw te zijn dat de persoon niet kan draaien of uit de gordel kan schuiven. Middels zijbanden worden draaibewegingen bijkomend verhinderd. Fabrieksinstructies stellen doorgaans, dat de gordel enkel in bed mag worden gebruikt in combinatie met bedhekken.17 Als aanvullende veiligheidsmaatregelen wordt het gebruik van pols- en enkelbanden aanbevolen (zogeheten gekruiste drie- tot vijfpuntfixatie).18

In deze studie waren elf sterfgevallen toe te schrijven aan de lendengordel. In alle gevallen is de persoon klaarblijkelijk in staat geweest om zich in bed te verplaatsen, hetgeen duidt op onvolkomenheden in de technische uitvoering van de methode (geen zijbanden, losse taille- en/of bevestigingsband). Tevens was in minstens zeven gevallen het bedhek neerstaand gepositioneerd. Deze bevindingen komen overeen met genoemde publicaties vanuit Duitsland en België (zie eerder), waarbij in 29 van de 33 beschreven sterfgevallen gelijksoortige onregelmatigheden werden geconstateerd.121314. Zie figuur 2.13

Figuur 2   Potentiële aantrefposities bij inadequate toepassing van lendengordels en bedhekken
Figuur 2 Potentiële aantrefposities bij inadequate toepassing van lendengordels en bedhekken

 

Onderrapportage

Meerdere publicaties suggereren dat er sprake is van onderrapportage van sterfgevallen gerelateerd aan fysieke fixatie,7891011121314 hetgeen wordt ondersteund door de resultaten uit deze studie. In een aantal gevallen was twijfel bij behandelende artsen over het al dan niet aanduiden van gerechtelijk-geneeskundig bezwaar op het overlijdensattest, ondanks concrete aanwijzingen voor een niet-natuurlijke dood. Tevens werden de politiediensten meermaals laattijdig verwittigd, dikwijls pas na (uitgebreide) verandering van de aantrefsituatie. Het is bijgevolg aannemelijk dat ook in België sprake is van onderrapportage.

Conclusie en aanbevelingen

Fysieke fixatie heeft een groot impact in de vorm van mogelijke psychische gevolgen en lichamelijk letsel tot aan een overlijden. Niet zelden is er sprake van foutieve indicatie, het ontbreken van weloverwogen richtlijnen en een onzorgvuldige toepassing van de fixatiemethode. Een specifiek wetgevend kader ontbreekt, uitgezonderd voor personen met een geestesziekte. Een belangrijke leidraad is de Wet van 22 augustus 2002 betreffende de rechten van de patiënt, alsook een aantal andere wetteksten waarop men zich kan baseren maar die geen sluitend antwoord bieden. Een overzicht hiervan wordt elders beschreven.19 Deontologisch dienen zorgvuldigheidscriteria in acht te worden genomen om dergelijke vrijheidsbeperkende maatregelen te nemen met respect voor de autonomie van de patiënt, wiens rechten desgevallend worden waargenomen door diens vertegenwoordiger.

Het welzijn en de veiligheid van de patiënt staan centraal. Ter waarborging hiervan dienen zorginstellingen te beschikken over een eigen beleidsvisie en richtlijn inzake fysieke fixatie. Deze dient wetenschappelijk te zijn onderbouwd met een fixatiearm beleid als uitgangspunt. Scholing alsook bijscholing van zorgverlenend personeel is hierbij cruciaal. Centrale aspecten zijn multidisciplinariteit (kritisch en weloverwogen besluit), behandeling (onderliggende oorzaken of uitlokkende factoren), terughoudendheid (aandacht voor alternatieven20), proportionaliteit (gebruik van minst ingrijpende methode), zorgvuldigheid (correcte technische uitvoering), veiligheid (verhoogd toezicht), tijdelijkheid (regelmatige herevaluatie), registratie (verantwoording en aansprakelijkheid) en communicatie (met alle betrokkenen).41921

Indien zich onverhoopt een sterfgeval voordoet in relatie tot fysieke fixatie, dient de situatie van aantreffen (lichaam en omgeving) zo veel als mogelijk onveranderd te blijven. Uiteraard primeren hierbij mogelijk levensreddende handelingen. In België dient op het overlijdensattest (Model IIIC) gerechtelijk-geneeskundig bezwaar te worden aangeduid met tijdige verwittiging van de politiediensten; in Nederland dient de gemeentelijke lijkschouwer onverwijld te worden ingelicht. Geenszins is lijkverzorging toegelaten voor vaststelling van het overlijden en eventueel forensisch onderzoek. Een gedetailleerd forensisch onderzoek bestaande uit onderzoek van de toestand ter plaatse met een reconstructie van de feiten, uit- en inwendige lijkschouwing met toxicologisch onderzoek, alsook studie van de medische dossiers is noodzakelijk om de precieze omstandigheden van het overlijden en de exacte doodsoorzaak te bepalen, niet enkel in het kader van aansprakelijkheid maar tevens met het oog op preventie van gelijksoortige sterfgevallen.

Smoring is belemmering van ademhaling door afsluiten van mond en neus.

Houdingsgebonden verstikking is het gevolg van een ademhalingscompromitterende lichaamshouding, gewoonlijk door een lagere positie van het bovenlichaam ten opzichte van het onderlichaam waarbij de inwendige buikorganen op het middenrif drukken (al dan niet met bijkomende druk van buitenaf, bijvoorbeeld door een lendengordel) en daardoor de ademhalingsbewegingen belemmeren.

Versmachting is immobilisatie van de borstkas door druk of inklemming van buitenaf

Afstapping is onderzoek ter plaatse

Literatuurlijst

  1. Departement Welzijn, Volksgezondheid en Gezin. Inspectieverslag vrijheidsbeperkende maatregelen in k-afdelingen (10 februari 2017). V-2017-MIDA-0002.
  2. Agentschap Zorg & Gezondheid. Vlaams indicatorenproject woonzorgcentra: kwaliteitsindicatoren 2018 deel 1 (10 september 2019). Via www.zorg-en-gezondheid.be/indicatorenprojectwzc.
  3. Afgeleid uit het Openbaar databestand verpleeghuiszorg verslagjaar 2018 van Zorginzicht, op basis van de indicator “Percentage cliënten bij wie tijdens de afgelopen 30 dagen mechanische middelen en maatregelen (zoals bedhekken) zijn toegepast op de afdeling”. Via www.zorginzicht.nl/openbare-data.
  4. Milisen K, Vandenberghe J, Sabbe M et al. Richtlijn betreffende vrijheidsbeperkende maatregelen ter beveiliging van de patiënt in de UZ Leuven. Tijdschrift voor Geneeskunde 2006; 23: 1659-1663.
  5. Halfens RJG, Meesterberends E, Neyens JCL et al. Landelijke Prevalentiemeting Zorgproblemen. Rapportage resultaten 2015 (juni 2016). Maastricht: CAPHRI School for Public Health and Primary Care.
  6. Gastmans C, Milisen K. Het gebruik van fysieke fixatie bij ouderen: een zorg-ethische aanpak. Tijdschrift voor Geneeskunde 2006; 23: 1650-1658.
  7. United States Consumer Product Safety Commission. Adult portable bed rail-related deaths, injuries, and potential injuries: January 2003 to September 2012 (11 oktober 2012). Via www.cpsc.gov.
  8. Miles SH, Irvine P. Deaths caused by physical restraints. The Gerontological Society of America 1992; 6: 762-766.
  9. Rubin BS, Dube AH, Mitchell EK. Asphyxial deaths due to physical restraint - a case series. Archives of Family Medicine 1993; 2: 405-408.
  10. Miles SH. Deaths between bedrails and air pressure mattresses. Journal of the American Geriatrics Society 2002; 50: 1124-1125.
  11. Bellenger EN, Ibrahim JE, Lovell JJ, Bugeja L. The nature and extent of physical restraint-related deaths in nursing homes: a systematic review. Journal of Aging and Health 2018; 30: 1042-1061.
  12. Berzlanovich AM, Schöpfer J, Keil W. Deaths due to physical restraint. Deutsches Ärzteblatt International 2012; 109: 27-32.
  13. Karger B, Fracasso T, Pfeiffer H. Fatalities related to medical restraint devices: asphyxia is a common finding. Forensic Science International 2008; 178: 178-184.
  14. De Letter EA, Vandekerkhove BNW, Lambert WE, Van Varenbergh D, Piette MHA. Hospital bed related fatalities: a review. Medicine, Science and the Law 2008; 48: 37-50.
  15. Van de Voorde W. Handboek forensische geneeskunde. Brugge: Die Keure, 2016.
  16. Food and Drug Administration. Guidance for industry and FDA staff-hospital bed system dimensional and assessment guidance to reduce entrapment (2006). Via www.fda.gov.
  17. Inspectie voor de Gezondheidszorg. Risico’s bij het gebruik van de Zweedse band in de gehandicaptenzorg (januari 2002). Via www.igj.nl.
  18. UZ Leuven. Intern document betreffende gebruik van fixatiemateriaal (april 2019).
  19. Scheepmans K, Dierickx de Casterlé B, Paquay L, Van Gansbeke H, Milisen K. Streven naar een fixatiearme thuiszorg: praktijkrichtlijn. Leuven: Acco, 2016.
  20. Vilans. Ruim 85 alternatieven voor meer vrijheid in de zorg: een praktisch hulp- en inspiratiemiddel bij het afbouwen van onvrijwillige zorg (november 2018). Via www.vilans.nl.
  21. FOD Volkgezondheid, Veiligheid van de Voedselketen en Leefmilieu. Eindverslag technische commissie voor verpleegkunde werkgroep: fixatie en isolatie (oktober 2007). Via www.valpreventie.be.